MELDINGSFORMULIER KLACHT
                                   cliënt


|Datum indiening klacht:                                               |
|                                                                      |
|Naam (klager):                                                        |
|                                                                      |
|Adres:                                                     Plaats:    |
|Klacht ingediend bij:                                                 |
|                                                                      |
|Hoe is de klacht ingediend:                       ( mondeling - bijz. |
|( schriftelijk - bijz.                                                |
|                                                                      |
|Wie heeft de klacht in behandeling genomen:                           |
|Waar gaat de klacht over:                                             |
|                                                                      |
|                                                                      |
|                                                                      |
|Wat is er gebeurd:                                                    |
|                                                                      |
|                                                                      |
|                                                                      |
|Wie was er bij betrokken:                                             |
|Kort verslag afhandeling/ afspraken:                                  |
|                                                                      |
|                                                                      |
|                                                                      |
|                                                                      |
|Eventuele opmerkingen:                                                |
|                                                                      |
|                                                                      |

|Datum bevestigingsbrief ontvangst klacht:                             |
|                                                                      |
|                                                                      |
|Datum eindgesprek/brief:                                              |
|(binnen 6 weken na binnen komst)                                      |
|                                                                      |
|Klacht is gemeld bij de bestuurder:                                   |
|datum:                                                                |
|                                                                      |
|Klacht is gemeld bij afdelingsmanager:                                |
|datum:                                                                |
|                                                                      |
|                                                                      |
|Klacht intern afgehandeld: :                       ( Ja, datum:       |
|( Nee, datum:                                                         |
|Beslissing   |Ongegrond    |Afgehandeld |Doorgestuurd     |Anders     |
|             |Verklaard    |d.d.        |Klachtencommissie|d.d.       |
|             |d.d.         |            |                 |           |
|             |             |            |d.d.             |           |

Kopie cliëntdossier