Naam* Adres* Postcode/Woonplaats* E-mail* Telefoon*
* verplichte invulvelden
1. Ik wil betrokken zijn als:Volger van Timon, stuur mij de nieuwsbrief (4x p.j.) Kennis van Timon, ik geef een eenmalige bijdrage (zie 2.) Vriend van Timon, mijn structurele bijdrage wordt (zie 2. en 3.) 2. Mijn bijdrage wordt:€ 5€ 10€ 15€ 20€ 50anders, zie opmerkingenveld 3. Bij structurele bijdrage:per maandper kwartaalper jaar Opmerkingen:
U kunt uw bijdrage overmaken op giro 25.26.420 t.n.v. Timon te Zeist o.v.v. Gift of ons machtigen. Vul in het laatste geval onderstaande gegevens in.
In geval van machtigingIk machtig Timon om bovenstaand bedrag van mijn rekening af te schrijven. Rekeningnummer Ingaande per Datum machtiging
